LE CANAL ANAL
Au niveau du canal anal, on distingue trois niveaux de coupe :
Le niveau moyen
L'aspect typique est celui de trois couches concentriques de dedans en dehors :
• une première couche hyperéchogène correspond à l'interface avec la sonde ainsi qu'à l'épaisseur de l'épithélium (ou de la muqueuse) et de la muscularis submucosae ani.
• une deuxième couche intermédiaire hypoéchogène, facile à visualiser car bien limitée, correspond à l'anneau du sphincter interne qui prolonge vers le bas la couche circulaire interne de la musculeuse propre rectale ; son épaisseur varie entre 1,5 et 4 mm.
• une troisième couche hyperéchogène, mal limitée, correspond au faisceau profond du sphincter externe ; son épaisseur varie entre 6 et 10 mm.
Chez certains patients, notamment chez l'homme, on peut distinguer une ou plusieurs couches supplémentaires, situées entre le sphincter interne et le sphincter externe. Elle(s) correspondrai(en)t au muscle longitudinal de l'anus. Leur visualisation inconstante s'expliquerait par une orientation variable des fibres musculaires. Quoiqu'il en soit, leur mise en évidence n'a pas de conséquence pratique.
Les paquets hémorroïdaires peuvent être visualisés dans la première couche hyperéchogène, sous la forme de nodules hypoéchogènes, plus ou moins bien limités, plus ou moins volumineux, mais toujours aisément compressibles par la sonde.
Le niveau proximal
Les deux premières couches sont inchangées mais le sphincter externe est remplacé par la sangle puborectale du releveur de l'anus. Ce muscle strié prolonge vers le haut le faisceau profond du sphincter externe dont il est indissociable en endosonographie. Il comporte deux faisceaux droit et gauche, hyperéchogènes, dont les insertions pubiennes, trop lointaines, ne sont pas visualisables par voie endo-ano-rectale et qui cravatent en arrière la jonction ano-rectale. Cette sangle forme ainsi un arceau ouvert en avant, laissant un « vide » échographique antérieur physiologique, particulièrement marqué chez la femme.
Le niveau distal
Le sphincter interne n'est plus visible et seul est objectivé le faisceau sous-cutané superficiel du sphincter externe qui prolonge, de façon là encore indissociable en endosonographie, son faisceau profond vers le bas et dont l'anneau hyperéchogène se mêle avec l'épithélium également hyperéchogène.
L'intérêt des mesures d'épaisseur sphinctérienne semble limité. Elles sont en effet peu reproductibles (expliquant ainsi les nombreuses contradictions de la littérature) et varient notamment selon le sexe, l'âge et la position d’examen des patients, l'existence ou non d'un défect sphinctérien, le praticien, le type de console, le diamètre de la sonde, le site de la mesure, le diamètre du canal anal et/ou la situation endo-anale ou endo-vaginale de la sonde. En outre, leur impact thérapeutique semble nul en l’état actuel des connaissances.
Outre le canal anal, il est possible d'explorer les fosses ischio-anales, hypoéchogènes et situées en dehors du sphincter externe, ainsi que les espaces supralévatoriens, situés au dessus du releveur de l'anus, dont l'importance est considérable dans le bilan topographique des suppurations. On peut parfois distinguer l'urètre, le ligament ano-coccygien ainsi que les muscles transverses et ischio-caverneux mais le noyau fibreux central du périnée en tant que tel n'est pas individualisable en endosonographie.